1. Modèle et année du fourgon
2. Consommation électrique souhaitée (cochez une case)
Autonome (100% Solaire)Énergie du réseau domestique (alimentation à quai)Mixte
3. Mise en œuvre (cochez plusieurs cases)
Salle de bainDouche intérieureDouche extérieureEau chaudeRéfrigérateurPlan de travailToilettes chimiquesGrand litLit d'appointMeubles suspendusMagasin
4. Périodes d'utilisation (cochez une seule case)
0-3 jours3-7 jours7-14 jours15 jours ou plus
5. Zone d'hébergement (vous ne pouvez sélectionner qu'une seule case)
Avec accès à l'électricité/eauPas d'accès à l'électricité/eauMixte
6. Observations supplémentaires
7. Nom
8. Courrier
9. Téléphone/portable (Exemple +569 12345678)